Modalités de financement des DM en établissement de santé
Les dispositifs médicaux (DM) utilisés en établissement sanitaire peuvent être financés selon deux modes principaux :
- Financement inclus dans le tarif du séjour
- Financement en sus des prestations d’hospitalisation (hors GHS) : concerne les DM onéreux et innovants.
La liste des DM remboursés en sus des prestations d’hospitalisation (MCO et HAD) est actualisée et mise à jour par l’ATIH.
Dispositif de prise en charge transitoire
Un nouveau mode de prise en charge est créé par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019. Ce dispositif de prise en charge transitoire permet d’accélérer l’accès à des dispositifs médicaux présumés innovants, post-marquage CE (article L. 165-1-5).
Un décret d’application publié le 23 février 2021 a ensuite permis de rendre opérationnel ce nouveau dispositif en incluant une évolution substantielle des critères d’accès à la suite des concertations avec les acteurs :
- Le dispositif a ainsi été étendu de 12 mois, portant l’accès transitoire jusqu’à deux ans avant un dépôt de demande de remboursement de droit commun permettant notamment à l’industriel de fournir les données complémentaires ; l’industriel s’engage à déposer un dossier de demande d’inscription dans le droit commun dans un délai d’un an à compter du début de prise en charge.
- Le modèle économique a été simplifié avec une prise en charge sur un prix unique dont la proposition initiale revient à l’entreprise. Surtout, les critères d’éligibilité ont été largement revus de façon étendre le périmètre des produits éligibles à ce dispositif, avec levée de la restriction à la pathologie grave ou rare et en incluant dans le champ de la compensation du handicap et avec révision de l’urgence à traiter sous le prisme de l’amélioration attendue de l’état du patient.
Le système de réduction du sinus coronaire SYSTEME NEOVASC REDUCER est le premier DM à bénéficier de cet accès anticipé.
Nouveau !
Le cathéter de dénervation rénale SYMPLICITY SPYRAL est le 2ème DM à bénéficier de cet accès anticipé (JO17/12/2022).
La HAS a recommandé la mise en place d’une PEC transitoire pour 2 DM supplémentaires :
Forfait innovation
Le forfait innovation (article L165-1-1 du CSS) consiste en une prise en charge précoce et dérogatoire des dispositifs médicaux et des actes innovants, conditionnée à la réalisation d’études cliniques et éventuellement médico-économique permettant de fournir des données manquantes.
Le forfait innovation a été initialement mis en place en 2009. Des travaux additionnels ont permis de faire évoluer ce dispositif afin de le rendre opérationnel.
Communiqué HAS du 02/05/23 – Le communiqué dresse un bilan : 18 technologies de santé (11 DM et 7 actes) ont obtenu un avis favorable de la HAS pour un forfait innovation. Et 15 d’entre elles sont, ou ont été, prises en charge au titre du forfait innovation après décision des ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale.
– Nouveau ! [DM/DIV] / 15/02/2024 : Après l’avis favorable rendu par la HAS le test METAglut1TM est désormais pris en charge officiellement par l’Assurance maladie. Ce test, utilisé pour le diagnostic de la maladie de Vivo, se caractérise par ses performances diagnostiques et les bénéfices apportés aux patients, avec une approche moins invasive et une facilité accrue d’utilisation. Depuis 2018, METAglut1™ était financé par le forfait innovation, il s’agit de la 1ère technologie de santé issue du forfait innovation à être remboursée en droit commun.
Codage des lignes génériques
2020
Deux types d’inscriptions pour obtention d’un remboursement pour un DM sur la LPP existent : en nom de marque ou en ligne générique. La modification de l’Art. L. 165-5-1 du CSS a entraîné une évolution des modalités de prise en charge des DM inscrits en ligne générique.
L’inscription par description générique des DM est désormais subordonnée à la détention d’un code permettant une identification individuelle de chacun de ces DM et de son fabricant/distributeur (exemple : Code LPP 3128976/RACHIS, CAGE INTERSOMATIQUE OU EQUIVALENT, désormais éclaté en 35 nouveaux codes LPP).
2019 :
Publication au Journal Officiel de l’Arrêté du 10 décembre 2019 relatif à l’actualisation de codes afférents à certaines descriptions génériques de produits et prestations remboursables inscrites sur la liste prévue à l’article L. 165-1 du CSS :
- Les codes d’identification individuelle remplacent à compter du 1er janvier 2020 les codes antérieurs attachés aux descriptions génériques.
- En annexe au présent arrêté figure la liste des codes désactivés au 1er janvier 2020, et les descriptions génériques correspondantes.
- Les codes désactivés ne permettent plus la prise en charge par l’assurance maladie à compter de cette même date.
- Le présent arrêté prend effet à compter du 1er janvier 2020.
Ce code est exigé par la caisse locale d’assurance maladie compétente en vue de la prise en charge ou du remboursement du DM.
Aspects réglementaires
- Recommandation n° 2011-31 en date du 14 décembre 2011 relative à la liste des produits et prestations facturables en sus des prestations d’hospitalisation
- JO du 28/02/23 relatif à la radiation de 2 catégories de DM (de la liste des produits et prestations facturables en sus des prestations d’hospitalisation : systèmes de thrombo-aspiration et guides de mesure de la fraction du flux de réserve coronarien (FFR)