Traitements coûteux en HAD : mise à jour de la liste

Depuis 2015, la DGOS a mis en place un recueil d’information concernant les traitements coûteux, hors liste en sus et hors AAP AAC CPC, en HAD. Il a pour objectif de recueillir les données de consommation et de prix de certains médicaments ne figurant pas sur la liste en sus (MCO-HAD) mais qui représenteraient un coût proportionnellement très important pour les établissements d’HAD par rapport aux niveaux de tarification.

Un soutien financier est attribué, depuis 2016, aux établissements d’HAD prenant en charge des patients bénéficiant des traitements figurant sur la liste des traitements coûteux. Ce soutien financier est attribué au prorata des consommations remontées par les HAD dans le FICHCOMP sur la base du prix d’achat par UCD.

La liste des Unités Communes de Dispensation des spécialités concernées est établie et maintenue par le ministère notamment à partir :

– d’une synthèse inter-régionale Résomedit des propositions des HAD : enquête menée chaque été par les OMEDIT auprès des ES selon la procédure indiquée dans l’instruction N° DGOS/R4/2020/149 du 28 août 2020 relative aux traitements coûteux hors liste en sus consommés dans les établissements d’HAD ;

– à partir des propositions et à l’issue d’une concertation avec les fédérations.

Cinq critères ont été établis pour l’inscription et la radiation de médicaments de la liste des traitements coûteux en HAD :

1- Le médicament ne doit pas être en arrêt de commercialisation (« NFSP »)

2- Le médicament doit avoir un SMR important dans chaque indication considérée

Aménagement : dans l’attente de l’entrée en vigueur du nouveau modèle de financement, le médicament doit disposer d’un SMR important pour au moins l’une de ses indications.

3- Le médicament doit avoir un coût de traitement journalier (CTJ) par journée de HAD > 30% du montant moyen de journée valorisé

Le calcul du CTJ est construit sur une posologie usuelle du traitement (dose journalière, durée de traitement recommandée, selon le résumé des caractéristiques produit du médicament), ventilée sur la durée moyenne de séjour nationale en HAD. Lorsqu’il y a plusieurs indications avec des posologies différentes, la posologie la plus haute est retenue. Le coût moyen d’une journée d’HAD et la durée moyenne de séjour en HAD sont calculés par l’ATIH sur la base des dernières données PMSI consolidées, ils sont mis à jour annuellement. 

Un médicament pour lequel différents dosages sont disponibles est inscrit pour l’ensemble des dosages dès lors que le critère du CTJ est rempli pour au moins un des dosages.

4- Le médicament et ses génériques doivent avoir un CTJ supérieur au CTJ de référence

5- Le médicament biologique et ses biosimilaires doivent avoir un CTJ supérieur au CTJ de référence

Aménagement : Ces 2 derniers critères seront mis en œuvre dans le cadre des évolutions du nouveau modèle de financement de l’HAD, à compter de l’entrée en vigueur du nouveau modèle de financement. Dans cette attente, les critères 4. et 5. ne sont pas appliqués.