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NEVER EVENTS : ACTUALISATION DE LA LISTE & PANORAMA DES OUTILS

Mis à jour le 21 juin 2024

Never Events – Mise à Jour 2024

Sur cette page, retrouvez les never events mis à jour en 2024 (BO du 31 mai), avec l’ajout de quatre nouveaux never events et le changement de périmètre pour d’autres (pour plus de détails). Découvrez également les principaux outils mis en place par l’ensemble des OMEDIT de France. Vous y trouverez des liens vers les recommandations nationales émanant de l’ANSM, de la HAS, du Ministère de la Santé et des sociétés savantes.

Pour aller plus loin, un fichier Excel récapitulatif est à votre disposition, regroupant tous les documents et ressources supplémentaires pour approfondir vos connaissances et pratiques.

Retrouvez également notre affiche Never Events !

OUTILS MULTI-THÉMATIQUES

OUTILS CLASSÉS PAR TYPE DE NEVER EVENT

Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie ou en réanimation au bloc opératoire

→ Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine,

→ Erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances),

→ Erreur d’administration des curares (erreur de médicament)

Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…)
Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de médicaments en conditionnements unidoses en matière plastique. (exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…)
FICHES PRATIQUES ET RECOMMANDATIONS
Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
Erreur d’utilisation de la méthadone :

→ liée à un surdosage, notamment pendant la période d’initiation du traitement, lors de l’augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une période d’arrêt ou chez un patient naïf,

→ liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions médicamenteuse.

Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)
Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse