Amélioration de la pertinence des parcours des soins et de la coordination ville-hôpital : résultats de l’appel à projets régional

1 . Objectif : Préparer la sortie de l’hôpital de façon optimale et coordonnée entre les acteurs de l’hôpital et de la ville dans l’objectif de limiter les ré-hospitalisations et le recours aux services d’accueil des urgences (SAU), en mobilisant les dispositifs disponibles : 

– L’engagement dans la délégation de tâches : par des IPA (infirmier de pratique avancée) et autres professionnels formés aux protocoles de coopération ;

– La mise en place de professionnels de coordination entre l’hôpital et la ville (IDE, secrétaire hospitalière, gestionnaire de cas, …) ; la promotion de la création des référents médiateurs privilégiés du cercle de soins du patient ;

– La mobilisation des dispositifs post séjour à l’hôpital : PRADO, la prise en charge en établissement SMR (soins médicaux et de réadaptation), l’ETP (éducation thérapeutique patient), les dispositifs de surveillance (IDE, télésurveillance, …), la consultation semi-urgente si besoin, les moyens permettant le lien avec le cercle de soins de ville (la lettre de liaison, les consultations de suivi, les équipes mobiles, le soutien aux aidants, les liens avec les structures médico-sociales, …) ;

– L’organisation d’un numéro d’appel unique permettant de répondre de façon adaptée à la décompensation débutante du patient pour essayer d’éviter la ré hospitalisation (par accès à la consultation d’urgence) et pour préparer l’hospitalisation directe dans un service adapté si besoin (services de spécialités, gériatrie, HAD…).

2. Objectif : Organiser et anticiper l’hospitalisation directe sans passer par les urgences :

– L’organisation de modalités de surveillance adaptée des patients ;

– La rédaction de procédures coordonnées ville vers l’hôpital ciblant :

• L’éducation thérapeutique ciblant l’acquisition des « signaux faibles » annonciateurs de décompensation de maladies chroniques ;
• L’accès facilité et sans délai aux soins non programmés dans le cadre de décompensation ;
• La protocolisation des admissions directes dans les services hospitaliers à partir d’éléments cliniques ou paracliniques pertinents et concertés ;

– L’utilisation des outils numériques de coordination existants.

Objectif : Améliorer la pertinence du parcours médicamenteux. Une attention particulière sera portée aux projets portant sur :

– Le lien et le partage d’informations sur la prise en charge médicamenteuse du patient tout au long de son parcours de soins entre les professionnels des secteurs hospitaliers, du médico-social et de la ville, dans une logique de territoire (coopération, GHT/CPTS) ;

– La mise en place ou le déploiement de démarches de conciliation médicamenteuse pour optimiser la prise en charge thérapeutique au sein de structures hospitalières, médico-sociales ou d’exercice coordonné (CPTS) ;

-La mise en œuvre d’une approche innovante de la littératie en santé favorisant notamment le rôle actif du patient ou des aidants dans sa prise en charge médicamenteuse notamment pour améliorer son adhésion au traitement en sortie d’hospitalisation dans le cadre d’une maladie chronique ou après une intervention chirurgicale (observance des traitements, gestion de la douleur …) ;

– La mise en œuvre d’actions d’amélioration de la qualité des pratiques en terme de prescriptions des produits de santé, et d’organisation de ces prescriptions conformément aux recommandations, pour améliorer la pertinence des prises en charge (éviter la prescription / dispensation de traitements inutiles ou redondants, restreindre la dispensation à la dose totale exacte,  procéder au suivi et à la réévaluation des traitements, notamment ceux à risque, en particulier pour la maitrise des consommations d’antibiotiques et la diminution du risque iatrogène chez la personne de plus de 65 ans).