Les never events sont des événements indésirables graves évitables, qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre.
Une liste de 12 événements qui ne devraient jamais arriver, inspirée de la démarche des « never events » du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne, a été définie par l’ANSM et est encadrée dans la circulaire DGOS du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé (circulaire DGOS du 14 février 2012).
Dans le cadre de la prévention de ces événements, différents documents et actions sont mis en place sur le plan national (ANSM), régional et local.
Les 12 never events identifiés:
- Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
- Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
- Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
- Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
- Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
- Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
- Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
- Erreur d’administration d’insuline
- Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
- Erreur d’administration de gaz à usage médical
- Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
- Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
Documents & outils
Retrouvez ci-dessous, via le lien vers la page spécifique de l’OMEDIT Normandie, un recensement des documents et outils disponibles pour chaque « never event » :
Retrouvez également les documents développés en région Ile-de-France sur l’utilisation du chlorure de potassium (KCl) injectable :
- ANSM / Prévenir les erreurs avec le chlorure de potassium injectable (29/12/22) Nouveau !
- Le bon usage du chlorure de potassium hypertonique : démarche régionale à propos de ce «never event»
- Affiche : Bon usage du KCl chez l’adulte – Février 2014
- Recommandations de bon usage (adulte) – Février 2014
- Affiche : Bon usage du KCl chez l’enfant – Février 2014
- Recommandations de bon usage (enfant) – Février 2014