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Never events

Les never events sont des événements indésirables graves évitables, qui n’auraient pas dû survenir si des mesures de prévention adéquates avaient été mises en œuvre.
Une liste de 12 événements qui ne devraient jamais arriver, inspirée de la démarche des « never events » du National Health Service (NHS) en Grande-Bretagne, a été définie par l’ANSM et est encadrée dans la circulaire DGOS du 14 février 2012 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé (circulaire DGOS du 14 février 2012).

Dans le cadre de la prévention de ces événements, différents documents et actions sont mis en place sur le plan national (ANSM), régional et local.

Les  12 never events identifiés:

  1. Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
  2. Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
  3. Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de préparation est à risque
  4. Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
  5. Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
  6. Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
  7. Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors cancérologie)
  8. Erreur d’administration d’insuline
  9. Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc opératoire
  10. Erreur d’administration de gaz à usage médical
  11. Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…)
  12. Erreur lors de l’administration ou l’utilisation  de petits conditionnements unidoses en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie

ANSM : never events


Documents régionaux

Retrouvez ci-dessous les outils développés en région Ile-de-France sur l’utilisation du chlorure de potassium (KCl) injectable :

 


Documents nationaux & Liens

Vous trouverez ci-dessous les liens vers les e-learning  sur les never events proposés par d’autres OMEDIT :

  • e-learning concernant les erreurs médicamenteuses liées aux insulines, la prévention des surdosages par administration de méthotrexate par voie orale, la prévention des erreurs d’administration par voie intrathécale au lieu de la voie IV et la prévention des erreurs médicamenteuses liées aux injections de chlorure de potassium sont disponibles sur le site de l’OMEDIT Bretagne et sur celui de l’OMEDIT Centre. Un module anticoagulants est également proposé par l’OMEDIT Centre.