Veille : Qualité / Sécurité / Gestion des risques

15/04/2026MEKTOVI (binimétinib)

Depuis l’arrivée du dosage 45 mg, 7 cas d’erreurs médicamenteuses ont été rapportés, le plus souvent liés à des erreurs de dispensation et à des confusions sur la posologie entre le 15 mg et le 45 mg. Les conséquences de ces surdosages peuvent être graves : cytolyse hépatique (destruction des cellules du foie), fatigue intense, nausées, décollement séreux rétinien (accumulation de liquide sous la rétine, pouvant entraîner une vision floue o u déformée), augmentation du taux de lipase dans le Plusieurs informations destinées aux pharmaciens, patients et médecins sont disponibles afin d'éviter toute confusion entre les dosages 15 et 45 mg.

→ https://ansm.sante.fr/actualites/mektovi-binimetinib-ne-confondez-pas-les-dosages-15-mg-et-45-mg

15/04/2026Flash Sécurité Patient – « Peau à peau et allaitement du nouveau-né à la maternité. La douceur n’exclut pas la vigilance »

A la suite de l’analyse des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus chez les nouveau-nés en 2025, la HAS a identifié certaines situations à risque lors de la pratique du peau à peau en salle de naissance ou de l’allaitement dans les maternités. En effet, il existe dans les deux cas des risques de malaise ou de chute du nouveau-né, en lien avec les modalités d’installation (obstruction des voies aériennes supérieures) et la fatigue des parents (endormissement). Bien que rares, ces évènements peuvent être graves et sont évitables.

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3895285/fr/flash-securite-patient-peau-a-peau-et-allaitement-du-nouveau-ne-a-la-maternite-la-douceur-n-exclut-pas-la-vigilance

15/04/2026IQSS – Prise en charge des patients hémodialysés chroniques (DIA)

L’insuffisance rénale chronique terminale touche plus de 76 000 personnes en France. Parmi ces personnes, beaucoup recourent à l’hémodialyse. Traitement lourd, la dialyse est une condition à la survie des patients, la qualité de vie dépend de la qualité de la prise en charge. Les professionnels ont défini des éléments sur la qualité de la prise en charge des patients hémodialysés chroniques : dose de dialyse, suivi biologique et nutritionnel et évaluation de l’accès à la transplantation. Les indicateurs mesurent ces éléments.

→ https://www.has-sante.fr/jcms/c_2677037/fr/resultats-des-iqss-prise-en-charge-des-patients-hemodialyses-chroniques-dia

10/04/2026Sarcoïdose pulmonaire

Ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) explicite aux professionnels concernés la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale et le parcours de soins d’un patient atteint de sarcoïdose pulmonaire. Il a été élaboré par le Centre de référence constitutif des maladies pulmonaires rares - OrphaLung à l’aide d’une méthodologie proposée par la HAS

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3921776/fr/sarcoidose-pulmonaire

10/04/2026Syndrome de Lowe

Ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) explicite aux professionnels concernés la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale et le parcours de soins d’un patient atteint d’un syndrome de Lowe. Il a été élaboré par le Centre de Référence SORARE, sous l’égide de la filière ORKiD à l’aide d’une méthodologie proposée par la HAS

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3921717/fr/syndrome-de-lowe

09/04/2026IQSS 2026 – IAS : Prévention de la grippe en établissement de santé, indicateur de couverture vaccinale antigrippale du personnel hospitalier

2026 : il s’agit du 4e recueil national obligatoire de l’indicateur. Le recueil de cet indicateur se déroule du 1er au 30 juin 2026 (données hiver 2025/2026).

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3379643/fr/iqss-2026-ias-prevention-de-la-grippe-en-etablissement-de-sante-indicateur-de-couverture-vaccinale-antigrippale-du-personnel-hospitalier-campagne-nationale-de-recueil-d-un-indicateur-de-qualite-et-de-securite-des-soins

09/04/2026Facteurs humains en santé

Référentiel de compétences en facteurs humains au service de la qualité et la sécurité des soins (compétences non techniques) La qualité et la sécurité des soins ne reposent pas uniquement sur les compétences techniques. Elles dépendent aussi de la manière dont les professionnels communiquent, travaillent ensemble, prennent des décisions et s’adaptent aux situations complexes.

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3904708/fr/referentiel-de-competences-en-facteurs-humains-au-service-de-la-qualite-et-la-securite-des-soins-competences-non-techniques

25/03/2026Rappel d’un lot de Rivaroxaban Viatris 20mg

L’ANSM a été informée par le laboratoire Viatris Santé d’un défaut qualité sur un lot de médicament Rivaroxaban Viatris 20 mg, comprimé pelliculé, contaminé en très faible quantité par un autre médicament (quétiapine) lors de sa fabrication. Aucun effet indésirable n’a été signalé à ce jour en lien avec ce défaut qualité. Les patients détenant une boîte de Rivaroxaban Viatris 20 mg du lot 8212020 (avec la date de péremption au 07/2028) sont invités à la rapporter en pharmacie où elle leur sera échangée contre une boîte d’un lot non concerné par le défaut.

→ https://ansm.sante.fr/actualites/rappel-dun-lot-de-rivaroxaban-viatris-20mg-en-raison-dune-contamination-croisee

20/03/2026Étude de l’impact sur les prescriptions d’IPP de la fiche pertinence sur le RGO chez l’enfant de moins d’un an à partir des données du SNDS

Cette étude de la HAS évalue l'impact de la fiche pertinence publiée en mars 2024 sur le reflux gastro-œsophagien (RGO) chez l'enfant de moins d'un an, en analysant les prescriptions d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) hors AMM via le SNDS (2015-août 2025). Elle montre une hausse des prescriptions inappropriées chez les nourrissons (médiane 2 mois, 188 052 enfants en 2022-2024), avec disparités régionales et un impact positif chez les MG libéraux (baisse significative des taux post-fiche), mais stabilisation chez les pédiatres. Pas d'effet global tous prescripteurs confondus ; forces : données exhaustives ; limites : absence de motifs cliniques précis.

→ https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2026-03/dir1/etude_impact_ipp.pdf

20/03/2026Alerter sur la balance bénéfice/risque défavorable des antidépresseurs tricycliques dans l’énurésie de l’enfant et de l’adolescent

Les antidépresseurs tricycliques ne sont pas recommandés dans l’énurésie nocturne primaire isolée, compte tenu de leur toxicité potentielle. Ils peuvent être envisagés dans de rares cas d’énurésie réfractaire chez l’adolescent, après évaluation des risques et information du patient et de ses parents

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3893989/fr/alerter-sur-la-balance-benefice/risque-defavorable-des-antidepresseurs-tricycliques-dans-l-enuresie-de-l-enfant-et-de-l-adolescent

19/03/2026Retard de Croissance Intra-Utérin sélectif (RCIUs) et grossesse monochoriale

Ce protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) explicite aux professionnels concernés la prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale et le parcours de soins d’une patiente dont la grossesse gémellaire monochoriale (GG MC) est compliquée d’un retard de croissance intra-utérin sélectif (RCIUs). Il a été élaboré par le Centre de Référence Pathologies rares liées au placenta des grossesses monochoriales (CRMR- PaRaDiGM) à l’aide d’une méthodologie proposée par la HAS

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3893669/fr/retard-de-croissance-intra-uterin-selectif-rcius-et-grossesse-monochoriale

18/03/2026Collyres d’atropine Risques d’erreurs médicamenteuses chez les nourrissons et les enfants de moins de 3 ans

Risque de confusion avec les dosages de Colirofta atropina importés en remplacement des collyres d’Atropine Alcon. La concentration de Colirofta atropina est indiquée en mg/ml, contrairement à l’Atropine Alcon pour laquelle elle est indiquée en %. Une erreur de conversion peut conduire à des surdosages, en particulier chez les nourrissons et les enfants de moins de 3 ans. Pour les nourrissons et les enfants de moins de 3 ans, seul le dosage à 5mg/ml soit 0,5% peut être utilisé depuis l’arrêt de commercialisation de l’Atropine Alcon 0,3%. Au maximum, une seule goutte par œil et par jour doit être administrée.

→ https://ansm.sante.fr/actualites/collyres-datropine-risques-derreurs-medicamenteuses-chez-les-nourrissons-et-les-enfants-de-moins-de-3-ans

17/03/2026Stupéfiants

Arrêté du 12 mars 2026 relatif aux substances, préparations, médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants : Elargissement des personnels habilités, possibilité de délégation entre pharmaciens. Il introduit des exigences renforcées pour le transport (analyse de risques, traçabilité, sécurisation) et précise les modalités de réception. L’annexe relative au procès-verbal de destruction est actualisée.

→ https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000053679347

16/03/2026Vaccins contre le COVID 19 Comirnaty et Spikevax

Les rapports de pharmacovigilance 2024-2025 confirment une nouvelle fois que ces vaccins sont sûrs et amènent l'ANSM à faire évoluer leur dispositif de surveillance après cinq ans de suivi renforcé. Ces vaccins resteront surveillés de manière étroite via une analyse en continu des cas marquants remontés par les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV).

→ https://ansm.sante.fr/actualites/vaccins-contre-le-covid-19-profil-de-securite-confirme

12/03/2026Usages détournés de l’isotrétinoïne à des fins esthétiques : l’ANSM alerte sur des risques importants

L'ANSM rappelle les risques liés à leur usage : - Le risque de troubles psychiatriques : Des symptômes dépressifs et des modifications de l’humeur ont pu être constatés au cours du traitement ou après son arrêt. - Le risque de malformations pour l’enfant à naître : Ce traitement est strictement contre-indiqué pendant la grossesse en raison d’un risque élevé de malformation fœtale (par exemple : déformation du crâne). Une contraception doit être mise en place avant le début du traitement et poursuivie pendant sa durée et jusqu’à un mois après son arrêt. - D’autres effets indésirables peuvent survenir, notamment des risques d’atteinte du foie, de troubles de la peau (aggravation possible de l’acné, sécheresse importante…), de troubles de la vision (sécheresse de l’œil, inflammation…), de troubles musculaires ainsi que des troubles intestinaux. Leur utilisation doit donc être strictement réservée aux indications autorisées et réalisée sous surveillance médicale stricte.

→ https://ansm.sante.fr/actualites/usages-detournes-de-lisotretinoine-a-des-fins-esthetiques-lansm-alerte-sur-des-risques-importants

11/03/2026EMEND (buvable) (aprépitant)

L’ANSM a été informée par le laboratoire MSD d’importantes difficultés d’approvisionnement pour son médicament Emend (aprépitant) 125 mg, poudre pour suspension buvable. Ce médicament est utilisé chez les enfants et les nourrissons de 6 mois à moins de 12 ans en prévention des nausées et des vomissements associés à certaines chimiothérapies. Afin de limiter l’impact immédiat de cette situation sur les patients, l'ANSM recommande dès à présent aux prescripteurs : - De réserver l’utilisation de Emend 125 mg, poudre pour suspension buvable, pour les enfants de moins de 40 kg qui ne peuvent pas avaler de gélules ; - Pour les enfants de 40 kg ou plus et les adultes, d’opter pour des médicaments en gélules à base d’aprépitant (Emend 125 mg et 80 mg et génériques), avec la possibilité d’ouvrir les gélules pour les patients qui ont du mal à les avaler.

→ https://ansm.sante.fr/actualites/tensions-en-emend-125-mg-aprepitant-buvable-lansm-prend-des-mesures-pour-assurer-la-continuite-de-traitement-des-enfants

11/03/2026Actualisation du référentiel d’évaluation de la Qualité des ESSMS

Dans le cadre de son programme de travail la Haute Autorité de santé (HAS) procède à l’actualisation du référentiel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Cette actualisation s’inscrit dans la perspective de la deuxième itération du référentiel qui entrera en application le 1er janvier 2028. La HAS fait appel à candidatures pour constituer huit groupes de travail consultatifs d’experts.

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3892824/fr/actualisation-du-referentiel-d-evaluation-de-la-qualite-des-essms-cycle-2028/2032-constitution-de-8-groupes-de-travail

10/03/2026Traitement des varices : l’ANSM rappelle les risques associés à l’utilisation des sclérosants veineux

Afin de renforcer la sécurité d’utilisation des sclérosants veineux, l'ANSM a mis en place plusieurs mesures de réduction des risques visant à sensibiliser les prescripteurs et les patients. L’ANSM met également à disposition des tutoriels d’aide à la déclaration pour faciliter la déclaration de tout effet indésirable associé à un traitement par sclérosant veineux : - Tutoriel patient d’aide à la déclaration des effets indésirables associés aux sclérosants veineux ; - Tutoriel professionnel de santé d’aide à la déclaration des effets indésirables associés aux sclérosants veineux.

→ https://ansm.sante.fr/actualites/traitement-des-varices-lansm-rappelle-les-risques-associes-a-lutilisation-des-sclerosants-veineux

04/03/2026Labellisation par la HAS d’un flash sécurité patient élaboré par un organisme externe

La HAS propose aux organismes publics de l’État, aux organismes professionnels, aux établissements de santé et médico-sociaux publics ou privés, ainsi qu’aux structures de santé de ville volontaires, de labelliser leurs flashs sécurité patient. Seuls les organismes disposant d’une base de données avec des EIAS analysés (identification des causes et des barrières de sécurité) peuvent déposer une demande de labellisation. Cette labellisation constitue une garantie du respect des critères méthodologiques, scientifiques et déontologiques définis par la HAS.

→ https://www.has-sante.fr/jcms/p_3499384/fr/labellisation-par-la-has-d-un-flash-securite-patient-elabore-par-un-organisme-externe