Never Events
Sur cette page, retrouvez les never events mis à jour en 2024 (BO du 31 mai), avec l’ajout de quatre nouveaux never events et le changement de périmètre pour d’autres (pour plus de détails). Découvrez également les principaux outils mis en place par l’ensemble des OMEDIT de France. Vous y trouverez des liens vers les recommandations nationales émanant de l’ANSM, de la HAS, du Ministère de la Santé et des sociétés savantes.
Pour aller plus loin, un tableur récapitulatif est à votre disposition, regroupant tous les documents et ressources supplémentaires pour approfondir vos connaissances et pratiques.
Retrouvez également notre
affiche Never Events !
OUTILS MULTI-THÉMATIQUES
OUTILS CLASSÉS PAR TYPE DE
NEVER EVENTS
Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments anticoagulants
Fiches pratiques et recommandations
E-learning
Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
Fiches pratiques et recommandations
E-learning
Page Web
Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque, notamment lorsqu‘ils nécessitent des calculs de doses ou de concentration
Fiches pratiques et recommandations
E-learning
Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
Fiches pratiques et recommandations
E-learning
Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Fiches pratiques et recommandations
Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale ou sous-cutanée (hors cancérologie)
Fiches pratiques et recommandations
E-learning
Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
Fiches pratiques et recommandations
Erreur d’administration d’insuline
Fiches pratiques et recommandations
E-learning
Audit/Auto-évaluation
Vidéos/Films
Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie ou en réanimation au bloc opératoire
→ Erreurs de confusion éphédrine/épinéphrine, → Erreur lors de l’utilisation de la kétamine/eskétamine (erreur de dosage, de concentration ou confusion entre les spécialités de ces 2 substances), → Erreur d’administration des curares (erreur de médicament)
Fiches pratiques et recommandations
Erreur d’administration de gaz à usage médical
Fiches pratiques et recommandations
E-learning
Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion, seringues électriques…) notamment lors de l’utilisation des morphiniques, de l’insuline et de médicaments ayant une action sédative (opioïdes, benzodiazépine…)
Fiches pratiques et recommandations
Audit/Auto-évaluation
Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de médicaments en conditionnements unidoses en matière plastique. (exemple : unidose de sérum physiologique, solution antiseptique…)
Fiches pratiques et recommandations
Erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications dont les interactions, ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
Page Web
Erreur d’utilisation de la méthadone
→ liée à un surdosage, notamment pendant la période d’initiation du traitement, lors de l’augmentation de dose et lors de la reprise du traitement après une période d’arrêt ou chez un patient naïf, → liée à la non-prise en compte des contre-indications et des interactions médicamenteuse.
Fiches pratiques et recommandations
Administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD)
Fiches pratiques et recommandations
Surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse
Fiches pratiques et recommandations