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  • /Méthotrexate par voie orale : attention aux erreurs médicamenteuses

Note d’information ANSM du 14/11/2016 

Méthotrexate par voie orale une seule prise par semaine : attention aux erreurs

L’ANSM reçoit régulièrement des signalements de prise quotidienne au lieu de prise hebdomadaire de méthotrexate. Ces erreurs entraînent des effets indésirables graves, voire fatals, en raison de la toxicité hématologique du méthotrexate en cas de surdosage.

Les mesures correctives suivantes ont donc été mises en place :

– Mise à jour du RCP et de la notice des spécialités concernées en insistant sur le danger d’une prise quotidienne. Un avertissement explicite dans un encadré rouge figure sur les boîtes de ces médicaments et stipule qu’ils ne doivent pas être pris tous les jours.

– Mise en place d’un document d’information pour les patients disponible dans les pharmacies de ville.

– Mise en place d’un document d’information pour les établissements de santé et les EHPAD.

L’ANSM rappelle par ailleurs :

Aux médecins : de préciser sur l’ordonnance le jour de la semaine où le médicament doit être administré (jour à déterminer avec le patient). Les patients âgés et/ou présentant des troubles cognitifs doivent bénéficier d’une attention particulière du fait du risque plus important d’erreur de prise. Un passage à l’administration par voie sous cutanée d’une spécialité à base de méthotrexate ayant les mêmes indications que la voie orale, est à envisager chez ces patients.

Aux pharmaciens d’officine : d’indiquer sur la boîte et sur le document destiné au patient (à remettre à chaque délivrance), le jour de prise.

Aux pharmaciens d’établissement de santé : de diffuser aux services de soins, à chaque dispensation de méthotrexate, le document destiné aux établissements de santé.

–  Aux directeurs d’EHPAD : de diffuser le document au personnel prenant en charge des personnes âgées sous méthotrexate.

Aux personnels soignants : de tracer le jour d’administration du méthotrexate et de conserver avec le traitement du patient le document mis à disposition lors de la dispensation de ce dernier.

Liens utiles : 

ANSM/lettre aux professionnels de santé – Méthotrexate par voie orale : décès liés à des erreurs de prise quotidienne au lieu d’hebdomadaire ( 11/2016)

Never Events-OMEDIT IDF

E-learning réalisé par l’OMEDIT Bretagne pour informer les professionnels de santé